지난해 병원비가 많이 나왔다면 일부를 돌려받을 수 있다는 사실, 알고 계셨나요? 국민건강보험공단은 2025년 진료분 본인부담상한액 초과금 신청을 2026년 8월 31일부터 시작했습니다. 대상자는 226만 2,605명이고 1인당 평균 136만 원, 총 3조 760억 원이 지급됩니다. 이 글에서는 내 돈을 돌려받기 위한 조회 → 신청 → 지급 3단계를 알기 쉽게 정리합니다.
본인부담상한제란 무엇인가요?
건강보험이 적용되는 병원비(본인일부부담금)가 1년 동안 일정 금액을 넘으면, 그 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도입니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아서 더 많이 돌려받을 수 있습니다.
중요한 점은 비급여 진료비는 포함되지 않는다는 것입니다. 도수치료, 상급병실료, 특진비처럼 영수증에 ‘비급여’로 표기된 항목은 아무리 커도 이 제도의 계산에 들어가지 않습니다. 건강보험이 적용된 본인일부부담금만 합산됩니다.
이 제도에는 두 가지 방식이 있습니다. 사전급여는 병원에서 치료받는 시점에 최고 상한액(826만 원)을 기준으로 초과분을 병원이 공단에 직접 청구하는 방식입니다. 사후환급은 연말에 소득분위가 확정된 뒤 개인별 상한액으로 다시 계산해 돌려주는 방식으로, 지금 진행되는 신청이 바로 사후환급입니다.
2025년 소득분위별 본인부담상한액 기준표
지금 진행되는 신청은 2025년(1월 1일~12월 31일)에 낸 진료비가 기준입니다. 아래 표에서 본인의 건강보험료를 확인해 어느 분위에 해당하는지 먼저 파악하세요.
| 소득분위 | 상한액 | 요양병원 120일 초과 | 직장 월 보험료 | 지역 월 보험료 |
|---|---|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 | 57,790원 이하 | 13,850원 이하 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 | ~86,290원 | ~19,780원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 | ~114,100원 | ~34,520원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 | ~163,860원 | ~93,970원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 | ~206,620원 | ~135,360원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 | ~282,570원 | ~217,540원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 | 282,570원 초과 | 217,540원 초과 |
예를 들어 직장가입자가 월 보험료 5만 7천 원 이하라면 1분위에 해당하고, 2025년에 낸 병원비 본인부담금이 89만 원을 넘으면 초과분을 돌려받을 수 있습니다. 1분위 대상자만 87만여 명이 1조 786억 원을 수령할 예정으로, 전체 지급액의 약 35%를 차지할 만큼 저소득층에 집중된 혜택입니다.
요양병원에 120일을 넘겨 입원한 경우에는 별도 상한액이 적용돼 기준선이 올라갑니다. 상한액이 높아지면 돌려받는 금액은 줄어들 수 있으니 참고하세요.
1단계 — 내가 대상인지 조회하기
2025년 진료분 대상자 중 지급동의계좌를 미리 등록한 131만 2,819명(58%)은 2026년 9월 2일부터 자동 입금됩니다. 이 경우 별도 신청 없이 기다리면 됩니다.
안내문은 8월 31일부터 순차 발송됩니다. 네이버 → KT PASS 앱 → 카카오톡 순으로 전자문서가 전달되고, 열어보지 않으면 우편으로 재발송됩니다.
안내문을 기다리지 않고 직접 확인하는 방법은 다음과 같습니다.
- 스마트폰 앱: ‘건강보험25시’ 앱 설치 → 본인 인증 로그인 → 환급금 조회·신청 메뉴
- PC: 국민건강보험공단 누리집(nhis.or.kr) → 로그인 → 민원여기요 → 환급금 조회
- 전화: 고객센터 1577-1000 (인증이 어려운 경우 추천)
부모님 것을 대신 조회하려면 본인 인증이 필요하므로 앱보다는 고객센터나 가까운 지사를 방문하는 것이 편합니다.
⚠️ 피싱 주의: 공단이 보내는 안내문은 네이버·PASS·카카오톡 전자문서와 우편뿐입니다. 문자로 단축 URL이 오고 계좌번호나 주민번호를 입력하라는 요구는 보이스피싱이니 절대 입력하지 마세요.
2단계 — 신청하기
지급동의계좌가 없는 분은 안내문 수령 후 직접 신청해야 합니다. 신청 채널은 아래 중 편한 방법을 고르면 됩니다.
- 국민건강보험공단 누리집(nhis.or.kr) — PC 온라인
- 건강보험25시 모바일 앱
- 고객센터 전화: 1577-1000
- 팩스, 우편, 전국 지사 방문
신청 시 본인 명의 계좌만 등록할 수 있습니다. 타인 명의 계좌는 별도 절차가 필요하므로 고객센터에 먼저 문의하세요.
이번에 신청서를 제출할 때 ‘지급동의계좌’ 항목에 체크하면 내년부터는 별도 신청 없이 자동으로 입금됩니다. 매년 안내문을 기다리는 번거로움이 없어지니 꼭 체크해 두세요.
3단계 — 지급 확인 및 주요 주의사항
지급동의계좌 등록자는 9월 2일부터 자동 입금이 시작됩니다. 직접 신청한 경우는 처리 후 계좌로 입금됩니다.
- 체납자 공제 신설: 국민건강보험법 제44조 제3항이 2026년 10월 8일부터 시행돼 이후 지급분부터 보험료 체납액이 공제됩니다. 체납액이 있다면 미리 공단에 확인하세요.
- 실손보험 가입자 별도 확인: 일부 실손보험 약관에는 상한제 환급 예상 금액을 보험금에서 차감하는 조항이 있습니다. 공단 환급금 확정 후 실손을 청구하는 순서가 안전합니다.
- 3년 소멸 규정: 신청하지 않으면 지급일로부터 3년이 지나면 국고로 귀속됩니다. 2021~2022년 진료분에서 이미 378억 원이 소멸한 사례가 있습니다.
특히 65세 이상 부모님은 전체 대상자의 57.9%를 차지할 만큼 해당 확률이 높습니다. 전자문서를 열어보지 않을 가능성도 크니 자녀가 대신 확인해 드리는 것을 권장합니다.
자주 묻는 질문 (FAQ)
Q. 안내문을 아직 못 받았는데 저도 대상일 수 있나요?
A. 안내문은 8월 31일부터 순차 발송되므로 아직 오지 않을 수 있습니다. 지급동의계좌가 등록돼 있으면 9월 2일부터 자동 입금됩니다. 건강보험25시 앱이나 공단 누리집에서 직접 조회하거나 1577-1000으로 확인하세요.
Q. 병원에서 이미 정산받았는데 또 신청해야 하나요?
A. 병원에서 처리된 것은 ‘사전급여’로, 최고 상한액 826만 원 기준으로 임시 적용된 것입니다. 지금 진행되는 ‘사후환급’은 소득분위 확정 후 개인별 상한액으로 다시 계산한 결과이므로 별도로 신청해야 합니다. 추가 환급이 발생하는 경우가 많으니 반드시 확인하세요.
Q. 비급여 진료비도 합산되나요?
A. 합산되지 않습니다. 도수치료, 상급병실 차액, 특진비 등 영수증에 ‘비급여’로 적힌 항목은 금액이 커도 상한제 계산에 포함되지 않습니다. 건강보험이 적용된 본인일부부담금만 기준입니다.
Q. 요양병원 장기입원은 왜 상한액이 더 높나요?
A. 요양병원에 120일을 초과해 입원하면 별도 기준이 적용돼 상한액이 올라갑니다. 1분위는 89만 원 대신 141만 원, 10분위는 826만 원 대신 1,074만 원이 됩니다. 상한액이 높아지면 돌려받는 금액이 줄어들 수 있습니다.
Q. 2026년 진료분(올해 치료)의 상한액은 얼마인가요?
A. 2026년 진료분 상한액은 90만~1,096만 원으로 고시됐습니다. 다만 올해 진료분은 내년(2027년) 8~9월에 정산될 예정으로, 지금 신청과는 별개입니다.
※ 이 글의 정보는 2026년 8월 국민건강보험공단 발표를 바탕으로 작성됐습니다. 세부 기준은 변경될 수 있으니 공식 사이트에서 반드시 확인하세요.
공식 출처 및 신청처
· 국민건강보험공단: www.nhis.or.kr
· 고객센터: 1577-1000
· 정부24: gov.kr